预产期推算错误导致生产方式选择不当导致
一、案情简介：
刘某因“停经39+6周，无产兆”入某院待产，平素月经规则，LMP：年7月11日，EDC：年5月4日，孕14+2周首次在某院建卡检查，唐氏检查高风险，在华西行产前诊断未见明显异常，孕期检查6次，1月30日糖尿病筛查诊断为妊娠期糖尿病，做饮食指导，一周后复查空腹血糖正常。
查体：T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP/70mmHg。
产科检查：宫高33cm，腹围cm，先露头，未衔接，胎心次/分，无官缩，骨盆外测量24-27-20-10cm，胎膜未破。肛查：官口容受60%，未开，质中，居中，先露“-3”平面，官颈评分：4分，估计胎儿g。
入院诊断：G1P+6周宫内孕活胎L0位待产、妊娠期糖尿病。入院处理：待产护理常规，糖尿病饮食、监测血糖；吸氧、听胎心、计数胎动；完善各项辅助检查；在严密监护下经阴道试产，必要时阴道助产或剖宫产。
9：23肛查宫口开大9cm，因产程进展缓慢，于9：23行阴道检查，宫口开9cm，质软，先露“0”平面，人工破膜，羊水清亮，约50ml，听胎心次/分，密切观察产程进展情况。
9:30官口开全，官缩强度中，持续时间2-3分钟，胎心90-次/分，宫缩时降低，宫缩后恢复，给予吸氧，11:03在会阴单阻，左侧切及保护下以L0A位顺娩一活男婴，重克，顶部见一大小约5×5cm产瘤，1-5-10分钟，评分3-9-9分，后羊水Ⅲ度，脉带无缠绕，分娩顺利。
刘某之子.5.：00经阴道顺产出生，羊水三度粪染，出生后全身皮肤苍白，肌张力低，无喉反射，无自主呼吸，apgar评分1分钟为3分，生后立即清理呼吸道后，气囊面罩正压通气，患儿建立自主呼吸，肌张力开始恢复，皮肤渐红润，apgar评分5分钟为9分，10分钟为9分，15分钟为10分，复苏成功，医院治疗。医院入院诊断：新生儿重度窒息，吸入综合征，HIE？患儿于年5月6日于医院做的脑部CT片显示：新生儿缺血缺氧性脑病、蛛网膜下腔少量出血。出院诊断：新生儿重度窒息，新生儿缺血缺氧性脑病（中度），吸入性肺炎，心肌损害，呼吸（损害?），新生儿贫血，低钠血症，低钙血症，颅内出血，低蛋白血症。医院检查，患儿为脑性瘫痪。
二、鉴定结论：
本案由法院受理后依法委托司法鉴定机构对本案进行了医疗过错司法鉴定。
鉴定意见对医方医疗行为是否存在过错进行了分析：
（1）医方未充分履行告知义务，侵犯了患方的知情权和选择权。具体表现为：剖宫产或者阴道分娩手术知情同意书显示“拟定的分娩方式：阴道试产”，医方直接告知患者将行阴道试产，并未告知患方，根据现有病情，可供患方选择的医疗措施（包括阴道分娩和剖宫产手术），以及可供选择的分娩方式、将面临的医疗风险、如何替代医疗方案等。
（2）医方未充分履行注意义务及风险回避义务，未及时采取有效的诊疗措施。具体表现为：
①医方计算的预产期是年5月4日，5月3日入院诊断是G1P+6周宫内孕活胎L0位待产，但根据病历资料推算出的预产期应为年4月18日，年5月3日入院时已经是G1P+1周，此时应积极采取措施终止妊娠，而非阴道试产。医方在诊疗过程中，未充分履行注意义务，在预产期的推算存在明显疑问的前提下，并未有效排除矛盾即开展诊疗活动，使诊疗活动的潜在风险倍增；
②根据待产记录记载，在长达65分钟过程中医方未进行持续胎心监护，出现胎心明显变化后医方处置不及时，未采取有效的诊疗措施；
③医方在患者产程过程中使用催产素，没有催产素点滴记录，从而对患方宫缩情况及胎心变化情况不能及时观察及处置，违背临床医学常规。
鉴定意见为：医方对患儿之母刘某诊疗过程中的医疗行为存在过错，其过错为患儿损害后果的主要因素，建议过错参与度60-90%。
最终，法院判决医方承担80%的责任。
三、总结思考：
1、预产期是根据末次月经来推算的，具体为：末次月经月数加9或减3，日子加7。如果用农历计算，月的计算方法相同，日子上改为加15。本案中产妇末次月经是年7月11日，根据以上公式推算：7月-3=4月，11日+7=18日，即预产期为年4月18日（40周），5月3日入院时已经是G1P+1周（即42周多1天）。医方计算的预产期是年5月4日（40周），5月3日入院诊断是G1P+6周（即39周多6天，差一天40周）。这两个预产期相差2周多2天，即16天。临床上把妊娠达到或超过42周，称为过期妊娠。过期妊娠的胎儿围产病率和死亡率增高，并随妊娠延长而加剧，妊娠43周时围产儿死亡率为正常3倍。44周时为正常5倍。初产妇过期妊娠胎儿较经产妇者危险性增加。对胎儿和母亲的危害有胎儿窘迫、羊水量减少、分娩困难及损伤等。这个案件医方为什么会将产妇的预产期算错？是因为产妇记不准确末次月经时间，在门诊建卡病历上自诉的末次月经时间与入院记录中自诉的末次月经时间不一致，也与彩超检查的胎儿大小及孕周不一致，在预产期的推算存在明显疑问的前提下，医生并未有效排除矛盾，致使阴道试产的风险增加。
2、产妇过期妊娠又合并妊娠期糖尿病，胎儿对缺氧的耐受能力极差，医方的注意义务应比对正常产妇的注意义务更大。胎儿在9:55胎心下降到，到11:00胎心降为96，在长达65分钟过程中医方未进行持续胎心监护，出现胎心明显变化后医方未及时处置，未采取有效的诊疗措施终止妊娠。
3、告知的内容是根据患者的病情决定的。如产妇预产期计算准确，过期妊娠入院直接可以建议进行剖宫产手术，积极终止妊娠，而非阴道试产。告知的重点应为过期妊娠和妊娠期糖尿病可能产生的严重后果，相应的分娩方案应为剖宫产手术及相关风险。过期妊娠和妊娠期糖尿病本身就属于分娩风险的高危因素，但如产妇基本情况较好，愿意承担阴道试产的风险，医生还应告知剖宫产和阴道试产两种替代治疗方案及相应风险，由产妇决定分娩方式。
4、医疗行为牵一发而动全身，前面做错了后面跟着错。本案中医生将产妇的预产期计算错误，直接导致本属于过期妊娠需要立即终止妊娠的产妇作为妊娠尚未满40周的孕妇来安排阴道试产，从而增加了胎儿宫内窒息的风险。治疗方案上也没有告知剖宫产的替代治疗方案。同时也降低了对产妇的注意义务，按照一般产妇来处理，而非高危产妇。
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