五院药学第四十期

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主办：五院药剂科编委：药剂科期号：（总40）期日期：-

介绍：本通讯大致分为如下几个板块：病历分析、新药介绍、不良反应通报、门诊处方中存在的问题及处方分析、药学动态、双十排名、医药物价、药物不良反应、日常事物、药事管理等等。本通讯介绍仅为参考，所涉及的药品用法、不良反应等详见药品使用说明书。

内二科病例分析

一、患者基本情况

患者吕××，男，56岁，（病历号），以“右侧颜面部麻木伴头痛周”为主诉入院。患者周前无明显诱因出现右侧颜面部麻木，对水温变化、疼痛较左侧敏感，伴头痛，呈持续性胀痛，无明显恶心、呕吐、饮水呛咳、肢体无力、麻木等，医院给予药物治疗（具体不详），症状稍缓解。今为进一步诊治来我院住院治疗。入院后查体：T：36℃、P：64次/分、R：9次/分、BP：46/79mmHg。发育正常；营养良好；神志清；查体合作。患者无基础疾病史。

入院后积极进行肝肾功、血脂血糖等各项检查，均未见明显异常。颈部超声检查未见明显异常。完善各项相关检查后，初步诊断为：“头痛待查：脑梗死？”后做头颅MRI示：.右侧顶叶缺血性白质病变2.右侧颞叶、左侧尾状核头部点状异常信号。患者头痛及颜面部麻木部位系三叉神经支配区域，头颅MRI未见明显责任病灶，考虑“三叉神经痛”，加用“卡马西平片”后，症状较前明显减轻，继续给予原方案对症支持治疗。治疗9天，头痛及颜面部麻木逐日缓解，改善明显。后明确诊断为“三叉神经痛”。

治疗上给予抗血小板聚集、活血化瘀改善循环、营养神经、监测血压及对症支持治疗。具体用药如下：

用药分析：

.该患者因头痛、颜面部麻木入院，入院初诊断为“头痛待查：脑梗死？”。治疗过程中经各项检查后，修改诊断为“三叉神经痛”，并根据情况给予“卡马西平、氟桂利嗪”等对症治疗药物，治疗效果明显。同时给予“参芎葡萄糖注射液、银杏达莫注射液、曲克芦丁脑蛋白水解物注射液、甲钴胺注射液、牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物注射液”五种静脉用改善微循环药物。该五种药物中有三种药物为中成药注射液，且均为心脑血管类疾病的辅助用药。该患者无其他基础疾病，治疗过程中使用的“氟桂利嗪胶囊、卡马西平片”等对症治疗药可以缓解并治疗患者的头痛症状，医师增加“参芎葡萄糖注射液”等进行脑血管、微循环的改善治疗亦是合理的。但是根据国家辅助用药管理规定，辅助用药原则上不应超过2种。考虑该患者治疗过程中，辅助用药品种过多，存在可能的药物相互作用风险，且从药物经济学考虑，存在过度用药问题。另外病历号、、、等也存在多种辅助用药同时使用的问题。

2.具体原因如下：

①辅助药物是指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品。常用于预防或者治疗肿瘤、肝病以及心脑血管等重大疾病的辅助治疗。辅助用药多为改善微循环，改善神经症状，对多种疾病有一定的辅助作用，临床上使用是可以的，联合使用也是可以的，但是由于它们作用机理不同，多种药物联用可能增加药物不良反应，从药物经济-效用分析，建议不要多种辅助用药联合使用。

②药物是把双刃剑，多种药物同时应用，尤其是中成药注射液（可能含有多种能发生相互作用的杂质、辅料等），很难预测多种药物在人体内将发生何种反应及相互作用。尤其是在内科病房中，老年患者较多，基础疾病较多、高危因素较多、用药品种多，导致治疗过程中疾病间相互影响、药物间相互作用、不良反应也可能增多。且药品联用后可能存在多种药品成分相同，导致治疗作用可能会过度增强，超出了机体所能承受的能力，引起不良反应。

3.根据辅助用药使用的基本原则，临床药师建议：

.辅助用药在给患者提供营养支持及治疗辅助的同时，也存在很多的药品不良反应。临床医生应严格按照药品说明书中的适应症、药理作用、用法用量，结合患者病情和相关检验、检查结果制订合理的用药方案，在执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应。

2.临床医生在应用辅助药品时不得随意扩大药品说明书规定的适应症、用药用量及疗程等，不允许出现超说明书用药情况。

3.临床医生应用辅助药品时应充分考虑药物成本与疗效比，可用可不用的坚决不用，可用低档药的不用高档药。降低药品费用，用最少的药物达到预期的治疗目的。

妇产科病例分析

一、患者基本情况

患者，董××，24岁，女（病历号），以“停经38+4周，见红3小时”为主诉入院。平素月经规律，末次月经：-02-8预产期：--25，停经30天测尿HCG阳性，孕早期彩超提示与实际停经月份相符，早孕反应明显，持续至孕6周早孕反应消失，孕早期无出血保胎史，孕4+月自觉胎动至今，未定期产前检查，孕期经过顺利，未见明显异常。孕中晚期无头晕、眼花、视物模糊等不适，于3小时前出现下腹阵痛、阴道出血症状、无阴道流液症状，以“宫内孕38+4周”收入科，孕期睡眠可，大小便正常，体重增加5Kg。无基础疾病史，无伴发疾病。

产科检查：骨盆外侧量23-26-9-9-.5CM，不规律宫缩，未破膜。胎心40次/分。患者于年月6日自娩一活女婴，体重约3.0kg，新生儿外观发育无畸形，阿氏评分分钟0分，5分钟0分，胎盘胎膜剥离完整。患者产中及产后生命体征平稳，未出现其他不适。

产后医嘱具体如下：

二、用药分析

.该患者为顺产，病历记录中患者生产过程顺利，无侧切，无会阴撕裂。自然分娩是个生理过程，因为分娩可使产妇机体的免疫机制从抑制转向兴奋，通常可达到自愈。根据卫生部临床路径以及抗生素整治办法规定，如《抗菌药物临床应用的基本原则》,顺产患者是没有抗生素使用指征的，除了有特别感染的情况。

2.顺产正常情况时无需使用抗菌药物，在有会阴裂伤或侧切伤口或徒手剥离胎盘、胎膜早破等宫腔操作的情况下，以及产后有感染征象的情况下，可以进行预防或治疗用抗感染药物。进行预防感染用药时，可选择一、二代头孢菌素±甲硝唑，且预防用药一般不应超过24小时。

3.产妇分娩时的侧切术，属于2类切口，按理是有预防用药指征的。但基于如下二个方面的考虑：一是其对哺乳婴儿可能存在的安全问题，二是其感染的可能性及危害性较小，即只要对其伤口进行必要的换药及护理，通常不会发生感染，即使发生感染，其后果相对较轻，只需多换几天药即可。故权衡利弊，目前通常不大主张对需要哺乳的产妇的会阴侧切术进行常规的预防用药。没有特殊情况（如糖尿病、免疫功能差）不需要预防用药，仅需常规外阴冲洗消毒及正常护理即可。

4.该顺产患者，无特殊情况，无会阴侧切，无会阴撕裂修补术，故临床药师建议对患者进行正常冲洗消毒、护理即可，无需预防用抗感染药物。

处方分析评价表

王爱华：(中西医结合）抽查处方数量50张，合格率98%，抗菌药物使用率6%。

具体分析如下：

诊断与用药不符：医师诊断为过敏性鼻炎开具三九感冒灵冲剂。

魏霞：抽查处方数量50张，合格率94%，抗菌药物使用率4%。

具体分析如下：

诊断与用药不符2份：医师诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病开具碳酸钙D3片，医师诊断为高血压开具三九感冒灵冲剂。重复用药：医师同时开具维C银翘片和氨咖黄敏胶囊。

李国民：抽查处方数量50张，合格率96%，抗菌药物使用率28%。

具体分析如下：

诊断与用药不符：医师诊断为皮炎开具香砂养胃丸。用法用量不适宜：医师开具红霉素眼膏用法为滴双眼。

汪要辉抽查处方数量50张，合格率00%，抗菌药物使用率26%。

具体分析如下：

李霞：抽查处方数量50张，合格率98%，抗菌药物使用率42%。

具体分析如下：

遴选药品不适宜：医师一张处方上同时开具头孢克肟干混悬剂与枯草杆菌、肠球菌二联活菌颗粒（微生态制剂对细菌或病毒引起的早期感染无效，故不应使用。后期可辅助给予，以帮助恢复菌群的平衡。另微生态制剂多为活菌制剂，

不宜与抗生素、活性炭、黄连素和鞣酸蛋白同时使用，以免效价降低。如需合用，至少间隔2-3小时。建议需要开在同一张处方时请标注使用间隔时间）。

寇晓菲：抽查处方数量50张，合格率98%，抗菌药物使用率26%。

具体分析如下：

配伍不当：医师一张处方上同时开具头孢克肟干混悬剂与双歧杆菌四联活菌素片。

李书荣：抽查处方数量50张，合格率98%，抗菌药物使用率24%。

具体分析如下：

医师开具注射用头孢美唑钠未标明皮试结果。

刘春生：抽查处方数量50张，合格率98%，抗菌药物使用率4%。

具体分析如下：

用法用量不适宜：医师开具左氧氟沙星胶囊用量为0.g，一日两次。

陈盼盼：抽查处方数量50张，合格率96%，抗菌药物使用率6%。

具体分析如下：

用法用量不适宜：医师开具布洛芬混悬液用量为0ml，一日三次。医师开具头孢呋辛钠针未标明皮试结果。

裴磊：抽查处方数量50张，合格率94%，抗菌药物使用率24%。

具体分析如下：

用法用量不适宜2份：医师开具速效救心丸用法为口服（应为舌下含服），医师开具罗红霉素胶囊用量为0.5g，一日一次。重复用药：医师同时开具三九感冒灵冲剂和维C银翘片（二者含相同成分）。

李学诗：抽查处方数量50张，合格率94%，抗菌药物使用率20%。

具体分析如下：

诊断与用药不符：医师诊断为发热待查开具盐酸二氧丙嗪片。用法用量不适宜2份：医师开具诺氟沙星胶囊0.2g，一日三次（应为一日两次）。

王俊杰：抽查处方数量50张，合格率98%，抗菌药物使用率2%。

具体分析如下：

诊断与用药不符：医师诊断为皮肤过敏开具三黄片。

李慧：抽查处方数量50张，合格率98%，抗菌药物使用率0%。

具体分析如下：

药品超量：医师开具硝苯地平片00片用量为0mg，立即。

郭磊:抽查处方数量50张，合格率98%，抗菌药物使用率4%。

具体分析如下：

诊断与用药不符：医师诊断为失眠症开具双黄连口服液。

张洁:抽查处方数量50张，合格率98%，抗菌药物使用率0%。

具体分析如下：

用法用量不适宜：医师开具硝苯地平缓释片用量为0mg，一日一次。

王蒙蒙抽查处方数量50张，合格率94%，抗菌药物使用率4%。

具体分析如下：

用法用量不适宜3份：医师开具左氧氟沙星胶囊用量为0.2g，一日两次，医师开具左氧氟沙星胶囊用量为0.g，一日三次，医师开具氨基葡萄糖胶囊用量为34mg，一日一次。

王春鹏抽查处方数量50张，合格率98%，抗菌药物使用率6%。

具体分析如下：

用法用量不适宜：医师开具速效救心丸用法为口服，应为舌下含服。

庄飞抽查处方数量50张，合格率94%，抗菌药物使用率0%。

具体分析如下：

诊断与用药不符3份：医师诊断为偏头痛开具碳酸钙D3片，医师诊断为上感开具健胃消食片，医师诊断为高血压开具归脾丸。

李平抽查处方数量50张，合格率92%，抗菌药物使用率0%。

具体分析如下：

诊断与用药不符4份：医师诊断为2型糖尿病开具速效救心丸，医师诊断为2型糖尿病开具缬沙坦胶囊，医师诊断为甲状腺结节开具三九感冒灵冲剂，医师诊断为痔疮术后开具缬沙坦胶囊。

年月份送检率统计表

年月份不良反应统计表

患儿因“先心、心肌炎、肺炎、呼衰、心衰”入院，入院后由于病情严重，发出病危通知，给予强心、利尿、扩血管等治疗，病情没有明显改善。

患儿心率70-75次/分，遵医嘱静推次西地兰0.4mg后，心率60次/分。半小时后患儿突然面色青紫，自主呼吸消失，心跳骤停，抢救无效死亡。

这例案件在当地法院进行了审理，司法鉴定结果：认为根据西地兰的注射要求，注射时应稀释后缓慢注射（0分钟以上），院方自认注射时间为分35秒；同时医嘱也存在瑕疵，未根据常规严格遵循药品使用说明书关于“缓慢注射”的要求。最终，医院对原告的经济损失承担40%（约5万元）赔偿责任。

上述案例中提及的西地兰是强心药的一种。

强心药，又称正性肌力药，是治疗心力衰竭常用药，但由于不同强心药的作用强度不同，快慢及维持时间却大有差异，在治疗过程中，仍需注意合理用药，需要严格掌握用药剂量及时间，警惕强心药物中毒，规避中毒诱因。

下面，让我们一起回顾一下强心药的分类及用药安全。

一、强心苷类

强心苷存在于许多有毒的植物体内，主要通过抑制膜结合的Na+-K+-ATP酶而发挥作用，主要应用于充血性心衰，若应用于肥厚型心肌病、肺心病及高血压性心脏病，不仅无用反而有害。

强心苷类药物主要以天然强心苷类为主，比如地高辛，西地兰，洋地黄毒苷，铃兰毒苷等。

0.地高辛

地高辛是一种中速强心药，目前应用最为广泛，地高辛口服后起效快，排泄时间也较快，蓄积性较小，一般比较安全。

地高辛常用于改善心力衰竭及室上性心率失常患者，左心室射血分数降低的心衰患者（NYHAⅡ～Ⅳ级），不推荐用于心功能NYHAI级患者。地高辛通常与利尿剂，ACEI和β受体阻滞剂联合用药。

用药原则：用量维持在0.25--0.25mg/d，有肾功能受损的患者剂量需要减半。若控制房颤的快速心室率，剂量可增加到0.--0.50mg/d。

02.西地兰

西地兰是一种快速强心药，用药后强心作用的时间比较快，在体内的代谢及排泄也快，蓄积性小，作用持续时间也短。西地兰通常采用静脉注射，适用于危重的急症病人，在短时期内可以反复、多次使用。

用药原则：未服用地高辛药物的室上性心动过速或需控制心室率患者，应缓慢注射0.4-0.6mg的剂量，若无效可在30分钟后再次给与给予0.2～0.4mg的计量；若已服用地高辛，第一次注射计量为0.2mg；急性心衰伴快速心室率的房颤患者可进行缓慢静脉注射0.2-0.4mg。

二、非强心苷类

目前最主要的抗充血性心力衰竭的正性肌力药是强心苷类药物，但由于易中毒，难以满足治疗心力衰竭的需求，多年来通过科学家们的努力，高效低毒的非强心苷类药物也已被广泛应用，常用于急性心衰或慢性心衰恶化期，非强心苷类药物包括拟交感胺类、双吡啶衍生物、钙敏化剂等。

◣0.拟交感胺类

拟交感胺类通过兴奋心肌细胞的β受体，激活心肌细胞内腺苦酸环化酶，使心肌细胞外的Ca+进入心肌细胞内，从而增强心肌收缩力。

拟交感胺类主要应用于心衰短时间的支持疗法，特别是对强心苷，利尿剂，扩血管药反应差的患者。常用拟交感胺类药物有多巴胺、多巴酚丁胺，异丙肾上腺素，羟苯心安等。

?多巴胺

多巴胺适用于伴有心肌收缩力减弱，尿量减少而血容量未被补充的休克患者。在用药时，应该注意其剂量：

?多巴酚丁胺

多巴酚丁胺是通过作用于心肌的β和β2受体，提高心排血量，降低外周阻力，心率增加作用较小。常用于外周灌注不良或利尿效果不好的失代偿的心衰。副作用主要是出现室性心律失常，加重心肌缺血，静脉滴注使用2～5ug/kg/min。

◣02.双吡啶衍生物

双吡啶衍生物通过磷酸二酯酶降解心肌细胞内cAMP，降解后细胞内cAMP浓度升高，从而cAMP激活细胞内的蛋白激酶，使Ca离子进入心肌细胞内，让心肌收缩力增强，扩张外周血管。

目前临床上应用的双吡啶衍生物药物主要是氨利酮和米力农。

?米力农

米力农主要通过抑制磷酸二酯酶，刺激肾上腺嗜铬细胞释放儿茶酚胺，直接作用于细胞膜使进入细胞内的钙离子增加，同时又抑制肌浆网对钙离子摄取，使心肌细胞内环磷酸腺苷浓度增高，细胞内钙增加，心肌收缩力增加，心排血量增加，与肾上腺素β受体或心肌细胞Na+-K+-ATP酶无关。

米力农主要用于失代偿心衰患者，或不耐受的重症循环障碍患者。在使用米力农药物（每支5mg）时，应静脉注射并维持在0.5-0.75ug/kg/min剂量，浓度0mg/50ml或ug/ml，可能会伴有头痛，腹泻，血压下降。

◣03.钙离子增敏剂

在心肌细胞内Ca离子不变的条件下，心肌收缩系统对Ca离子敏感性增加而使心肌收缩增强的药物，称为钙离子增敏剂。

钙离子增敏剂具有较强的正性肌力作用和扩血管效应，不显著增加心率，明显改善心肌缺血，并且不增加心肌耗氧量等特点。研究表明本类药物能提高病人运动耐量、明显改善生活质量和症状，降低死亡率，所以钙敏化剂药物是最有前途的一类药物。

参考文献

.PolleslloP,OvasknM.et.al.bindingofanewCasensitizeder,lewsimendan,tore







































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