病例分享孕33周胎盘早剥合并胎死宫内,如

作者：王晓燕李莉周玮（重庆市妇幼保健院产科）

来源：《实用妇产科杂志》年3月第36卷第3期-

病例详情

患者，31岁，因停经33+1周，胎动减少3天，腹痛5+小时，于年5月30日19时02分急诊入院。

患者G2P0，平素月经规律，末次月经：年10月2日，孕早期无腹痛、阴道流血，无毒物、致畸药物接触史。超声检查胎儿颈部半透明组织厚度（NT）：1.6mm，校正末次月经：年10月10日，预产期:年7月17日。

无创DNA检测示21、18、13号染色体拷贝数未见明显异常。孕24+2周口服葡萄糖耐量试验（OGTT）示：5.2mmol/L、8.9mmol/L、6.9mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病，予饮食及运动控制血糖，血糖控制可。

系统超声检查（孕23+4周）示：中孕单活胎，胎儿超声孕周小于临床孕周，胎盘增厚，范围较局限（最厚处5.5cm），母体左侧子宫动脉舒张早期可见切迹，胎儿心脏未见明显异常。建议行羊水穿刺、TORCH检查、胎儿染色体核型分析+单核苷酸多态性（SNP），患者拒绝。

孕28周超声检查示：胎儿腹围20.92cm，低于第3百分位，胎儿估测体质量g，低于第3百分位，胎儿脐动脉S/D比值增高（3.66～5.60），胎盘局限性增厚5.7cm，脑胎盘血流比率（CPR）1.05～1.11，孕妇右侧子宫动脉可见舒张早期切迹，双侧子宫动脉血管阻力指数（RI）值偏高（0.78/0.79）。孕28+5周行羊水穿刺，结果未见明显异常。

之后多次超声检查示胎儿脐动脉S/D比值增高，舒张期血流偶见断流，胎盘增厚，其内巨大血池，且彩超检查示胎儿腹围及股骨超声小于临床孕周。

入院3天前因自觉胎动减少就诊，超声检查示胎儿脐动脉S/D比值增高（7.28～7.44），CPR降低（0.55～0.56），双侧子宫动脉舒张早期可见切迹，告知待产过程中有胎心消失可能，建议住院，患者拒绝。孕31周血尿常规、肝肾功检查无异常。

入院5+小时前（年5月30日14时）患者下腹胀痛，程度轻，可忍受，腹痛呈持续性，进行性加重，伴腹部发紧，无阴道流血、流液。因腹痛进行性加重急诊科就诊，超声多普勒检查未闻及胎心。超声确定胎心消失，胎盘增厚，实质内见范围约11.1cm×9.5cm不均质回声。急诊以“胎死宫内，胎盘早剥?孕33+1周，G2P0，胎位头位（LO）”入院。患者既往体健，否认心脏病、高血压、糖尿病、肺结核、血液病等病史，否认其他手术史。家族史无特殊。

入院查体：T36.3℃，P93/min，R20/min，BP/93mmHg，神志清楚，对答切题。心率93/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。腹软，肝脾未扪及肿大。双下肢Ⅰ度水肿。

专科查体:宫高32cm，腹围cm，扪及不规律弱宫缩，宫缩间歇期子宫张力不高，宫体无明显压痛，胎位LO，未闻及胎心；骨盆外测量:髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm；宫口未开，子宫颈容受70%，胎先露-3，质中，居中，胎膜未破。急诊床旁产科超声检查示单胎LO，未闻及胎心，胎盘位于右前壁，胎盘内见范围约11.1cm×9.5cm不均质回声。

入院后生化检查示:总胆汁酸（TBA）15.9μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）47U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）40U/L，乳酸脱氢酶（LDH）U/L，白蛋白（ALB）28g/L，肌酐43μmol/L，尿酸（UA）μmol/L；尿常规:尿蛋白（PRO）（++）；血常规:白细胞计数（WBC）15×10^9/L，中性粒细胞（N）79.8%，血红蛋白（Hb）g/L，血小板计数（PLT）×10^9/L；凝血功能检查示:血浆纤维蛋白原测定（FIB）2.7g/L，纤维蛋白降解产物（FDP）18.8mg/L，D-二聚体（D-D）9.12mg/L。

入院诊断考虑：①死胎；②胎盘早剥?③妊娠期糖尿病A1级；④胎儿生长受限?⑤妊娠期高血压?⑥孕33+1周，G2P0，胎位LO。

入院后I级护理，持续心电监护、记出入量。入院后监测血压波动在～/88～99mmHg，入院4小时复查血常规及凝血功能示:WBC15.9×10^9/L，N81.4%，Hbg/L，PLT×10^9/L；FIB2.2g/L，FDP18.1mg/L，D-D9.3mg/L。

入院8小时检查示:WBC14.6×10^9/L，N79.3%，Hbg/L，PLT×10^9/L，FIB2.4g/L，FDP17.5mg/L，D-D8.61mg/L。

患者病情特殊，故提请联合会诊，就终止妊娠的时机、方式及围产期注意事项提请讨论。

讨论

王晓燕（产科主治医师）

患者青年女性，G2P0，目前孕33+1周，持续性腹痛5+小时，自行通过改变体位，减轻腹部张力不能缓解。彩超检查示单胎头位，未闻及胎心，胎盘内见范围约11.1cm×9.5cm不均质回声。结合患者临床表现、查体及辅助检查结果，目前考虑诊断为胎盘早剥合并胎死宫内，分级为Ⅲ级胎盘早剥。

胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，其发病率约为1%。当胎盘剥离面积大于50%时常合并胎死宫内，这是Ⅲ级胎盘早剥的标志之一。胎盘早剥起病急、进展快，Ⅲ级胎盘早剥极易引起凝血功能异常或子宫胎盘卒中而导致致命性大出血，建议尽早终止妊娠。

由于患者尚未生育，在终止妊娠完成分娩的过程中要最大程度的保护患者生育能力以及生殖系统的结构与功能，为下一次妊娠做好准备。

李莉（产科副主任医师）

患者入院监测血压波动在～/88～99mmHg，尿蛋白定性（++），考虑子痫前期可能。而子痫前期患者，全身血管痉挛，形成胎盘后血肿，易发生胎盘早剥。患者于持续性腹痛后出现胎心消失，且彩超检查示胎盘内见范围约11.1cm×9.5cm不均质回声，结合患者病史及辅助检查，诊断胎盘早剥合并胎死宫内明确。

胎盘早剥是指孕20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。胎盘早剥按出血类型分为外出血型和内出血型，该患者属于内出血型，无阴道流血，血液隐匿在胎盘与子宫壁中，未突破周围胎膜附着处。

按《中华医学会胎盘早剥的临床诊断与处理规范（第1版）》胎盘早剥分级标准，该患者出现持续性腹痛，胎死宫内，属于Ⅲ级胎盘早剥，接近30%的病例会合并凝血功能异常。胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，往往起病急，进展快，如未及时处理，可能发展为子宫胎盘卒中、弥散性血管内凝血（DIC）、羊水栓塞或急性肾功能衰竭等严重并发症，危及母儿安全。从诊断胎盘早剥至终止妊娠的时间越长，母体预后越差，故建议尽早终止妊娠。

国内部分学者认为，对于Ⅲ级胎盘早剥，如短时间内不能结束分娩，病情危重或出现弥散性血管内凝血（DIC）等宜立即剖宫产终止妊娠。但剖宫产伴随的一系列问题如麻醉意外、产后出血、感染、术后形成瘢痕子宫、切口妊娠等，对胎盘早剥合并胎死宫内的患者而言，阴道试产是一个值得尝试的分娩方式，可以减少对患者的损伤。

但是经阴道分娩最关键的问题是产程不确定，且分娩过程中发生子宫破裂、羊水栓塞的风险高，需充分评估决定。

陈真（产科副主任医师）

患者行系统彩超检查示胎盘增厚，范围较局限（最厚处5.5cm），随后反复彩超检查示胎儿脐动脉S/D比值增高，舒张期血流偶见断流，胎盘增厚，其内巨大血池，且彩超检查示胎儿腹围及股骨超声小于临床孕周。3天前彩超检查示胎儿脐动脉S/D比值增高、CPR降低，不排除胎死宫内可能与胎儿生长受限及胎儿发育异常有关。

但急诊床旁彩超检查示胎盘内可见范围约11.1cm×9.35cm不均质回声，且患者伴有持续腹痛，仍考虑胎盘早剥可能性大。系统彩超检查示母体左侧子宫动脉舒张早期可见切迹，随访彩超检查示双侧子宫动脉舒张早期可见切迹，患者子宫动脉阻力大，与子宫血供相关，可能影响胎儿血供，引起胎儿生长受限，同时与患者出现妊娠期高血压疾病密切相关。

而妊娠期高血压疾病又是引起胎盘早剥的常见病因，发病机制主要是子宫底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血、坏死而破裂出血，在底蜕膜层和胎盘之间形成血肿。

另一个方面，通过彩超可以观察到患者胎盘早剥病情进行性发展，系统彩超示胎盘增厚，之后多次复查彩超均示胎盘增厚，胎盘内巨大血池，且血池面积逐渐扩大。该患者的胎盘早剥声像图表现为积液型，常见于胎盘边缘血窦破裂出血，胎盘血肿液化形成。

临床上对于胎盘早剥合并胎死宫内患者采用何种分娩方式还存在一定的争议，有些学者认为尽快选择剖宫产来终止妊娠，但也有观点认为可以尝试阴道试产，可以减轻对患者造成的损伤。该患者为育龄期妇女，有生育要求，胎死宫内，分娩方式上建议尽量选择对母体损伤小的方式。

张耀宗（重症医学科副主任医师）

患者目前诊断为胎盘早剥合并胎死宫内，建议尽早终止妊娠。

在引产及阴道分娩过程中可能发生胎盘剥离面继续扩大，当失血量超过血容量的25%时，凝血功能将会恶化，若仍持续失血，则会进入不可逆转的休克状态，故胎盘早剥合并胎死宫内，容易出现如子宫胎盘卒中、失血性休克、羊水栓塞、DIC、急性肾衰竭等相关并发症。

治疗的关键除了尽快结束分娩外，还要及早纠正休克及迅速补充血容量。期间进行液体复苏并辅以输注凝血因子，可以提高产后机体抗失血、抗休克的能力。如出现凝血功能障碍，治疗的关键在于移除胎盘，阻止促凝物质继续进入母体血循环，同时一旦确诊DIC，应迅速补充凝血因子作替代治疗，为去除病因争取宝贵的时间。

王雪燕（产科副主任医师）

胎盘早剥合并胎死宫内属于产科危急重症，严重时危及孕产妇生命。对于该类病例，传统的观点因担心病情迅速进展，发生凝血功能障碍、多脏器功能衰竭，危及产妇安全，而多采用急诊剖宫产的方式终止妊娠。

但实际上并非所有的Ⅲ级胎盘早剥均会发生DIC，其发生率约为30%，且剖宫产手术创面会进一步消耗凝血因子，加重DIC病情，同时存在麻醉意外、伤口愈合不良、短时间内不能再次妊娠等风险。

现患者一般情况可，血压处于临界值，凝血功能、血常规无明显异常，此时胎儿已死亡，可尝试选择对母亲损伤最小的分娩方式终止妊娠，故建议尽量阴道分娩。但是患者目前并无临产征象，子宫颈评分0－2－0－1－1，子宫颈不成熟，如何能够尽量缩短现在到分娩之间的时限，减少因胎盘早剥病变进展而继发的失血性休克、严重凝血功能障碍等危重状况，需要慎重考虑。

患者偶感宫缩，现阶段利凡诺引产、缩宫素引产、前列腺素引产均属禁忌，增加子宫破裂和DIC、产后出血的风险，建议行安置COOK子宫颈球囊促子宫颈成熟，此方法相较于药物引产，更为自然温和。在产程中需开通大静脉通道、心电监护监测生命体征、评估出血量，留置尿管，复查血常规、凝血功能、急诊生化及尿常规等，备红细胞悬液等。

周玮（产科主任医师）

回顾该例孕妇的整个孕期病史，可以说是典型的子痫前期导致多脏器功能障碍的谱系表现，只是她最早的病变并非血压升高，而是表现为胎盘循环障碍、胎儿及子宫动脉多普勒异常、胎儿生长受限，以及渐进性的胎盘早剥。本次入院则出现了胎盘早剥、死胎、高血压、肝肾功能损害、低蛋白血症等多发性靶器官损害。

由于孕中期超声多发异常，患者本人及家属对该胎儿的态度并不积极，采取顺其自然的态度。此时胎儿已经死亡，我们必须将重点聚焦于如何最大化保护孕产妇安全及其生育能力。

单从产妇生命安全角度出发，急诊剖宫产是首选，这也是第9版教科书中对Ⅲ级胎盘早剥、胎死宫内的治疗意见，但是考虑到手术对子宫以及产妇的创伤，而且目前患者一般状况尚且稳定，大家普遍倾向于经阴道分娩，本人也同意该处理意见。

Ⅲ级胎盘早剥经阴道分娩，最重要的就是尽早人工破膜，减轻宫腔压力，缓解血液浸入子宫肌层破坏平滑肌组织导致胎盘子宫卒中，减少胎盘绒毛和蜕膜中的组织活酶进入母体循环激活凝血系统。目前孕妇偶有宫缩，子宫颈不成熟，破膜困难，建议立即安置COOK子宫颈球囊促子宫颈成熟。

但需注意，不能按照子宫颈球囊常规操作的12小时后再行后续处理，放置后4小时要积极评估子宫颈状况，不必完全成熟，以能够实施人工破膜操作为成功标准，争取人工破膜，严密监测下阴道试产。

尽管有导致子宫破裂的风险，必要时严密监测下仍然须予以小剂量缩宫素促进产程进展，尽早终止妊娠。

但须强调：在引产及阴道分娩过程中有发生胎盘剥离面继续扩大，导致患者病情加重，出现子宫胎盘卒中、失血性休克、羊水栓塞、DIC、急性肾衰竭等，必要时仍需行剖宫产取胎术。

由于宫内死胎，发生子宫破裂时缺乏胎心改变的表现，对产妇的观察要尤为仔细。发生危及生命的大出血时，应把孕妇生命安全放在首位，随时做好产房紧急剖宫产以及血液制品的准备，同时及时纠正凝血功能异常。

注意的问题:

①产程中慎用缩宫素；

②应尽量缩短分娩时限，提高产后出血的警惕性，产程中监测凝血功能，尽早判断凝血功能异常并及早干预；

③低血容量性休克在妊娠期高血压疾病导致的胎盘早剥病例里容易被掩盖，必要时可监测中心静脉压以指导补液量。患者病情危重，向家属充分告知病情及风险，围产期多学科协作尽量保障患者安全。

后记

与患者及其家属充分沟通后，于入院第2日（年5月31日）10时10分放置COOK宫颈球囊促子宫颈成熟，于15时19分取出COOK子宫颈球囊后行人工破膜术。患者于19时10分经阴道娩出一死女婴，胎儿四肢偏短，胎盘自然娩出，胎盘压迹大小14cm×12cm，由宫腔掏出陈旧性血凝块ml，产时出血ml，子宫收缩好。

产后1天出现发热，最高体温38℃，予以哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g，每8小时1次，静脉抗炎对症治疗，盐酸拉贝洛尔片mg，每8小时1次，降压对症治疗，同时予以维生素B6及生麦芽水口服、芒硝外敷回乳。患者胎盘病理检查示：胎盘组织，部分梗死，绒毛膜羊膜炎，羊膜水肿及退变，绒毛膜下积血；脐带动、静脉充血，间质水肿。患者于产后4天顺利出院，预后良好。

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