每周一课回顾陈倩教授20

陈倩教授，医院妇产科主任医师、北京大学医学系七年制硕士导师、北京大学副教授；第四届中华围产医学会委员兼秘书、中华围产医学会北京分会委员及秘书、北京市优生优育协会理事、中国疾病预防控制中心妇幼保健中心《预防艾滋病母婴传播项目》专家技术指导组专家（-年）、《中华围产医学杂志》编委等。

本期课程摘要

随着二孩政策的放开，国家人口合理增长的同时，不管患者还是医生都会面临瘢痕子宫再次妊娠和高龄的重要问题，纵观不同学会和医疗机构的指南，医护人员都会在和患者充分沟通及知情同意下，一部分选择重复的再剖宫产，而另一部分选择剖宫产后阴道试产。

1、剖宫产术后阴道试产（TOLAC）：

（1）成功的剖宫产术后经阴道分娩（VBAC）——自然分娩发动和人工引产后阴道分娩

（2）不成功的VBAC则指在试产过程中急诊改行剖宫产。

2、择期重复剖宫产（ERCS）

ACOG---年美国妇产科学会发布的剖宫产后阴道分娩（VBAC）的临床指南

（1）增加VBAC成功率：此前阴道分娩史、自然临产。

（2）影响VBAC成功率的因素：前次剖宫产相同的指征（难产）、高龄、非白种儿、孕周大于40周、孕妇肥胖、子痫前期、分娩间隔短、增加的新生儿体重。

3、推荐基于一致性的科学证据（A级）

（1）大部分一次子宫下段剖宫产史的患者应向其介绍VBAC，并提供TOLAC；

（2）TOLAC中可以使用无痛分娩；

（3）在有剖宫产史或大型子宫手术史的患者中，米索前列醇不可在孕晚期用于促宫颈成熟或引产。

4、推荐基于局限性或非一致性的科学证据（B级）

（1）有2次子宫下段剖宫产史的患者可以考虑TOLAC；

（2）1次子宫下段剖宫产术，在其他方面无VBAC禁忌的双胎妊娠可考虑TOLAC；

（3）臀位的外倒转不是禁忌症；

（4）高风险（例如古典剖宫产或T切口剖宫产史，子宫破裂史，或广泛穿透性子宫手术）及存在阴道分娩禁忌的患者不建议TOLAC；

（5）在进行TOLAC患者中，有指征的引产仍是可以接受的；

（6）不明确此前剖宫产类型不是TOLAC的禁忌症，除非高度怀疑为古典剖宫产切

口。

5、推荐基于共识或专家意见的一些推荐（C级）

（1）TOLAC应在允许急诊剖宫产的环境中进行，因为子宫破裂和其他TOLAC风险无法预测，推荐TOLAC在能立刻进行急救的环境中进行。

（2）最终进行TOLAC或择期剖宫产需患者或医生共同决定，应讨论TOLAC和择期剖宫产的潜在风险或获益，讨论内容记入病例。

CNGOF---年法国妇产科医生协会发布的剖宫产后阴道分娩（VBAC）的临床指南

如图1，指南首先针对子宫瘢痕再次妊娠，其中子宫体瘢痕、3次或3次以上子宫瘢痕、子宫破裂病史建议择期剖宫产；2次子宫瘢痕需要严密监视下阴道试产；既往37周剖宫产、产后发热可行阴道试产；对于超声子宫下段厚度测定目前无明确意义，常规非推荐。在国内上海母胎医学会议中也讨论了子宫瘢痕厚度测量问题：（1）目前尚无规范性测量瘢痕的统一标准，测量的厚度主要包括子宫全层和肌层厚度；（2）测量受到许多因素的影响，比如测量次数、测量位置、膀胱充盈程度、胎先露等以及经腹部还是经阴道测量；（3）许多学者研究结果测定的妊娠晚期子宫下段厚度存在很大的差异，全层厚度范围在1.7-19.2mm，中位数为1.8-3.9mm，子宫肌层厚度0.6-9.7mm；（4）相关指南亦未赞同子宫下段对于子宫破裂的预测价值；（5）但应







































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