母胎医学研究进展

本文首次发表于《协和医学杂志》（;7(2):-.）。经杂志社和周希亚教授授权发表于协和妇产科文献月报，以飨读者。

近年来，母胎医学作为一个新兴学科出现。它涉及围产医学、医学遗传学、影像学等多个学科，真正意义上将母体与胎儿放在了同等地位，使传统产科的范畴大大延展，注入了新的活力。我国母胎医学发展方兴未艾，其中胎儿医学及胎盘计划尚处于起步阶段。本文对年11月至年11月国际期刊刊登的母胎医学热点问题的相关文献进行简要介绍，涉及基础产科、母体医学、胎儿医学与产前诊断及胎盘问题，以期增进读者对该学科的了解。

基础产科

正确计算预产期及胎龄，对改善妊娠结局、公共健康及科研都是十分重要的。美国妇产科学会（ACOG）第号委员会意见建议：妊娠早期超声测量胚胎或胎儿的头臀长是确定胎龄最准确的方法，可以精确至±5~7天。辅助生育妊娠则应通过胚胎移植的日期推算预产期。一旦确认末次月经和/或完成第一次有效的B超检查，就应当确定预产期和胎龄，此后尽量减少更改。[1]

对于临床常用的前列腺素引产，来自BMJ的荟萃分析发现，米索前列醇可能是引产最好的前列腺素制剂。这项荟萃分析总计包括了项随机临床研究（例）。和安慰剂相比，阴道放置米索前列醇后未能实现阴道分娩的OR值最低，为0.06（95%CI0.02~0.12）。与安慰剂相比，应用滴定的口服米索前列醇溶液导致剖宫产的风险最低（OR0.65,95%CI0.49~0.83）。由此得出结论，应用低剂量滴定的口服米索前列醇溶液安全性较好，而阴道放置米索前列醇，实现阴道分娩的有效性最好。[2]

年，BMJ新开设了一个专栏，叫做“未知之页（uncertaintiespage）”，由CochraneLibrary的主编负责编辑整理。第一次的题目就是：何时钳夹脐带？出生时，如果不立即钳夹脐血管，胎盘和新生儿之间的血流仍将持续一段时间，这是胎儿向新生儿循环转化的一种生理性改变。过快钳夹脐带，有可能削弱新生儿适应这种改变的能力。足月新生儿通常能够适应，不会有严重的并发症；早产或心肺系统破坏（如宫内窘迫）的新生儿则有可能会受到影响。而延迟脐带结扎的担心包括：黄疸加重，血液粘稠度增加，呼吸支持延迟以及低温。年一项有关RCT的Cochrane荟萃分析发现，对于分配进行延迟脐带钳夹的患者，24~48小时的血红蛋白水平增加，3~6个月后便没有差别，但这段时间的铁储备更高；延迟钳夹导致光疗治疗黄疸的比例更高。[3]

关于Apgar评分，ACOG发表了第号委员会意见，认为Apgar评分不能预测个体新生儿的死亡率或神经结局，也不应该用于此目的。将Apgar评分单独用于诊断窒息是不合适的。窒息这个词，描述了不同严重程度和不同时程的一种过程而非一种终点结局。如果分娩后5分钟新生儿Apgar评分≤5分，应该从钳夹的脐血管中抽取脐动脉血气，送胎盘行病理检查可能有其价值。在新生儿复苏时，围产期健康管理专业人员对于描述Apgar评分应该保持一致。[4]Lancet则发表了一项以人群为基础的队列研究结果，探讨Apgar评分与新生儿死亡之间的关系。研究对象是年至年英国苏格兰地区单胎活产，母亲年龄大于10岁，分娩孕周22~44周，排除出生缺陷或同种免疫反应导致的新生儿死亡。出生5分钟的Apgar评分分为正常（7-10）、中等（4-6）和低分（0-3）三类。将例活产儿资料按照孕周分层，5分钟时的Apgar低分与新生儿和婴儿死亡风险相关。这种相关性在足月后最明显（p0.）。[5]

母体医学

MhyreJM在ObstericsGynecology（即GreenJournal）上发表文章，通过对孕产妇死亡病例的回顾，发现在她们的诊治过程中，确实存在对出血、高血压危象、败血症、静脉血栓和心功能衰竭等病情的认识延误。因此，有必要建立一个早期预警系统。由多个部门共同协作制定了一个孕产妇早期预警标准，包括：收缩压90或mmHg，舒张压mmHg，心率50或bpm，呼吸频率10或30bpm，不吸氧状态氧饱和度95%，少尿35ml/hr持续大于2小时，孕妇出现兴奋、精神错乱、无反应，或子痫前期孕妇出现持续头痛或呼吸急促。这些参数的异常提示需要临床医生及时到病人床旁进行评估，以判断是否需要进一步干预。[6]

子痫前期一直是母体医学中的热点问题。ACOG第号委员会意见对早发子痫前期的风险评估进行了推荐，认为早孕期预测早发型子痫前期的方法阳性预测值较低，，为发现一例早发的先兆子痫，需要大量的所谓“高危”女性进行严密监测。目前，通过详尽的采集病史评估高危因素似乎是最好的、唯一推荐的子痫前期筛查方法。这些高危因素包括：初产妇；既往妊娠合并子痫前期；慢性高血压，慢性肾病，或二者兼具；血栓形成倾向的病史；多胎妊娠；体外受精；子痫前期的家族史；1型或2型糖尿病；肥胖；系统性红斑狼疮；年龄大于40岁。[7,8]

对于孕晚期高血压疾病患者的处理一直缺乏证据。Lancet发表了一项随机对照研究结果，对于妊娠34~37周的例高血压疾病患者，随机接受引产或24小时内的剖宫产（立即分娩组），或期待监测直至达到37周（期待监护组）。立即分娩组例，期待监护组例。综合的母亲不良结局，在立即分娩组和期待监护组中分别为4例和11例（1.1%vs.3.1%，RR0.36，95%CI0.12~1.11，p=0.），新生儿呼吸窘迫综合征则分别有20例和6例（5.7%vs.1.7%，RR3.3，95%CI1.4~8.2，p=0.）。没有母亲或围产期死亡的病例。据此，对于非严重高血压疾病的、妊娠34-37周间的女性，立即分娩似乎能够减少本来已经很低风险的母亲不良结局。但是，这种做法显著增加了新生儿呼吸窘迫综合征的风险。因此，立即分娩似乎并不合适，除非有临床情况恶化的证据，还是应该考虑期待监护直至足月。[9]

妊娠期糖尿病（GDM）同样是母体医学中引人

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