女性生殖系统第八章病理妊娠讲义一

第一节　流产

一、概念妊娠不足28周,胎儿体重不足克而终止者称为流产。 　　时间分类: 　　早期流产＜12周占80%以上 　　晚期流产12～27周 　　临床类型（按自然流产发展的不同阶段） 　　先兆流产 　　难免流产 　　不全流产 　　完全流产二、病因 　　遗传基因缺陷　染色体多为数目异常，其次为结构异常 　　母体因素　全身性疾病　生殖器官异常　内分泌异常　吸烟酗酒吸毒等不良习惯　创伤及手术 　　免疫因素母体封闭抗体缺乏等 　　环境因素有害化学物质及物理因素三、临床表现及临床类型 　　1.临床表现主要是停经后阴道流血和腹痛。早期流产的临床全过程，表现为先出现阴道流血，后出现阵发性下腹痛。晚期流产的临床全过程，与早产和足月产相似，表现为先出现腹痛（阵发性子宫收缩），而后出现阴道流血。 　　2.临床类型 　　实际上是流产发展过程中的不同阶段。 　　（1）先兆流产：妊娠28周前先出现少量阴道流血，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛。妇科检查宫口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。治疗后症状消失，可继续妊娠。 　　（2）难免流产：先兆流产阴道流血增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查宫口扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫口内，子宫大小与停经周数基本相符或略小。 　　（3）不全流产：难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，且部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生休克。妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。 　　（4）完全流产：指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。 　　此外，流产有3种特殊情况： 　　1）稽留流产：又称过期流产,指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内，未能及时自然排出。表现为早孕反应消失，曾有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。若已至中期妊娠，孕妇腹部不增大，胎动消失。宫口未开，子宫较停经周数小、不软，无胎心。 　　2）习惯性流产：指连续自然流产3次及以上者。近年常用复发性流产取代习惯性流产,改为连续2次及以上的自然流产。每次流产多发生在同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。早期流产常见原因为胚胎染色体异常，免疫功能异常、黄体功能不足、甲状腺功能减退症等；晚期流产常见原因为宫颈内口松弛等。 　　3）流产合并感染：流产过程中,若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引起宫腔感染，常为厌氧菌及需氧菌混合感染，严重感染可扩展至盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。 　　先兆流产 　　threatenedabortion 　　难免流产 　　inevitableabortion 　　不全流产 　　in 　　完全流产 　　 　　稽留流产 　　missedabortion 　　习惯性流产　habitualabortion 　　流产感染 　　septicabortion四、诊断根据病史及临床表现多能确诊，仅少数需行辅助检查。确诊需确定其临床类型。 　　1.病史有无停经史和反复流产史，有无早孕反应、阴道流血，应询问阴道流血量及持续时间，有无阴道排液及妊娠物排出。询问有无腹痛，腹痛部位、性质、程度。了解有无发热、阴道分泌物性状及有无臭味可协助诊断流产合并感染。 　　2.查体测量体温、脉搏、呼吸、血压。有无贫血及感染征象。妇科检查注意宫颈口是否扩张，有无妊娠物堵塞宫颈口内；子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛；双侧附件有无压痛、增厚或包块。 　　3.辅助检查 　　（1）B型超声检查：根据妊娠囊形态，有无胎心搏动，确定胚胎或胎儿是否存活。若妊娠囊形态异常或位置下移，预后不良。不全流产及稽留流产，借助B型超声检查协助确诊。 　　（2）妊娠试验：临床多采用早孕诊断试纸条法，对诊断妊娠有价值。 　　（3）孕激素测定：测定血孕酮水平，能协助判断先兆流产预后。 　　（五）鉴别诊断 　　应鉴别流产的类型。早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等相鉴别。 　　（六）处理 　　1.先兆流产应卧床休息，禁性生活，必要时给予对胎儿危害小的镇静剂。黄体功能不足者肌注黄体酮注射液10～20mg，每日或隔日一次，也可口服维生素E保胎治疗；甲状腺功能减退者可口服小剂量甲状腺片。经治疗2周，若阴道流血停止，B型超声提示胚胎存活，可继续妊娠。若临床症状加重，B型超声发现胚胎发育不良，血hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。 　　2.难免流产一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行刮宫术。对妊娠物应仔细检查，并送病理检查。晚期流产时，子宫较大，出血较多,可用缩宫素10～20U加于5%葡萄糖注射液ml中静脉滴注，促进子宫收缩。胎儿及胎盘排出后，应检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。 　　3.不全流产一经确诊,应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。阴道大量出血伴休克者，同时输血输液，并给予抗生素预防感染。 　　4.完全流产B型超声检查证实宫腔内无妊娠物且无感染征象，不需特殊处理。 　　5.稽留流产处理较困难。胎盘组织机化与子宫壁紧密粘连，致使刮宫困难。稽留时间过长，可能发生凝血功能障碍，导致弥散性血管内凝血，造成严重出血。处理前应查凝血功能4项，并做好输血准备。若凝血功能正常,先口服炔雌醇1mg，每日2次、连用5日，或苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射、每日2次、连用3日,提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫12孕周可行刮宫术，术中肌注缩宫素，一次不能刮净，于5～7日后再次刮宫。子宫12孕周者，应静脉滴注缩宫素,促使胎儿、胎盘排出。若出现凝血功能障碍,应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血、新鲜冰冻血浆等,待凝血功能好转后,再行刮宫。 　　6.习惯性流产染色体异常夫妇应于孕前进行遗传咨询，证实是否可以妊娠；女方明确子宫有无畸形与病变，有无宫颈内口松弛等。宫颈内口松弛者应在妊娠前行宫颈内口修补术，或于孕12～18周行宫颈内口环扎术，术后定期随诊，提前住院，待分娩发动前拆除缝线。原因不明的习惯性流产，一当出现妊娠征兆，及时补充维生素E、肌注黄体酮注射液10～20mg，每日一次，或肌注绒促性素（HCG）U，隔日一次，用药直至妊娠10周或超过以往发生流产的周数，应安定患者情绪并嘱卧床休息。禁性生活。 　　7.流产合并感染治疗原则为控制感染同时，尽快清除宫内残留物。阴道流血不多，先用广谱抗生素2～3日，待感染控制后再行刮宫。阴道流血量多，静脉滴注抗生素及输血的同时，先用卵圆钳将宫腔内残留大块组织夹出，使出血减少，切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散。术后应继续用广谱抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。已合并感染性休克者，应积极进行抗休克治疗，病情稳定后再行彻底刮宫。若感染严重或盆腔脓肿形成，应行手术引流，必要时切除子宫。 　　例题：（共用题干） 　　女性，29岁，结婚两年未育，现停经8+周，感下腹隐痛伴阴道少许流血3天。妇检：阴道少许血液,宫颈口未扩张，子宫约50+天孕大，软，双附件正常 　　1.最可能的诊断是（　） 　　A.子宫肌瘤 　　 　　　B.慢性盆腔炎 　　C.先兆流产 　　 　　　D.功能失调性月经紊乱 　　E.子宫腺肌病

　　『正确答案』C

　　2.最佳治疗方案是（　） 　　A.诊断性刮宫 　　B.药物人工周期治疗 　　C.抗感染治疗 　　D.保胎治疗 　　E.手术切除子宫

　　『正确答案』D

第二节　早产

一、概念、病因 　　1.概念早产是指妊娠满28周至不足37周（～日）间分娩者。此时娩出的新生儿称为早产，体重为～2g，各器官发育尚不够健全。 　　2.病因诱发早产的常见病因有胎膜早破、下生殖道及泌尿道感染、妊娠合并症与并发症（如妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症，妊娠合并心脏病、慢性肾炎、病毒性肝炎、急性肾盂肾炎、急性阑尾炎、严重贫血、重度营养不良）、子宫过度膨胀及胎盘因素、子宫畸形、宫颈内口松弛、每日吸烟≥10支，酗酒等。二、临床表现及诊断 　　1.临床表现出现子宫收缩，最初为不规则宫缩，常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后可发展为规则宫缩，其过程与足月临产相似，胎膜早破较足月临产多。宫颈管先逐渐消退，然后扩张。 　　2.诊断妊娠满28周至不足37周出现至少10分钟一次的规则宫缩，伴宫颈管缩短可诊断先兆早产。妊娠满28周至不足37周，出现规则宫缩（20分钟≥4次，持续≥30秒），伴宫颈缩短≥75%，宫颈扩张2cm以上，诊断为早产临产。部分患者可伴有少量阴道流血或阴道流液。三、鉴别诊断 　　诊断早产一般并不困难，但应与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩相区别。生理性子宫收缩一般不规则、无痛感，且不伴有宫颈管消退和宫口扩张等改变。四、处理 　　治疗原则①胎膜未破，胎儿存活、无胎儿窘迫，无严重妊娠合并症及并发症时，应设法抑制宫缩，尽可能延长孕周。②胎膜已破，早产不可避免时，应设法提高早产儿存活率。 　　1.一般治疗卧床休息，左侧卧位可减少自发性宫缩频率，增加子宫血流量，增加胎盘对氧、营养和代谢物质的交换。 　　2.药物治疗多选用抑制宫缩药物（利托君、沙丁胺醇、硫酸镁、硝苯地平和吲哚美辛等）、控制感染（适用于阴道分泌物培养B族链球菌阳性或羊水细菌培养阳性、泌尿道感染患者）和预防新生儿呼吸窘迫综合征（对妊娠34周前的早产，在分娩前7日内地塞米松针6mg肌肉注射，每12小时一次，共4次；或倍他米松12mg静脉滴注，每12小时一次，共2次。妊娠28周后多选用单程治疗。紧急时，可经静脉或羊膜腔内注入地塞米松10mg）。 　　3.分娩处理多能经阴道分娩，临产后慎用哌替啶等抑制新生儿呼吸中枢的药物；停用一切抑制宫缩药物，产程中应给孕妇吸氧；作会阴后-侧切开，预防早产儿颅内出血等。对于早产胎位异常者，可行剖宫产。 　　例题 　　女性，妊娠31周，少量阴道流血，以往曾有3次早产史。主要处理应是（　） 　　A.抑制宫缩，促进胎儿肺成熟 　　B.左侧卧位 　　C.注意休息，并给以镇静剂 　　D.任其自然 　　E.氧气吸入，给予止血剂

　　『正确答案』A

第三节　过期妊娠

　　（一）概念平时月经周期规则，妊娠≥42周（日）尚未分娩称过期妊娠。其发生率占妊娠总数3%～15%。 　　（二）病因 　　（三）病理 　　1.胎盘过期妊娠胎盘病理有两种类型。一种是胎盘功能正常；除重量略有增加外，胎盘外观和镜检均与妊娠足月胎盘相似。另一种是胎盘功能减退。功能减退的胎盘肉眼见胎盘母体面梗死及钙化，胎儿面及胎膜被胎粪污染呈黄绿色。镜下见胎盘绒毛内血管床减少，绒毛间腔变窄，间质纤维化增加，合体细胞小结增多胎盘老化现象。 　　2.羊水正常妊娠38周后羊水量随妊娠推延逐渐减少，妊娠42周后羊水减少迅速，约30%减至ml以下；羊水粪染率明显增高，是足月妊娠的2～3倍，若同时伴有羊水过少，羊水粪染率达71%。 　　3.胎儿可分为以下3种： 　　（1）正常生长及巨大儿：胎盘功能正常者，能维持胎儿继续生长，约25%成为巨大儿，其中5.4%胎儿出生体重4g。 　　（2）胎儿成熟障碍:10%～20%过期妊娠并发胎儿成熟障碍。胎盘功能减退与胎盘血流灌注不足、胎儿缺氧及营养缺乏等有关，由于胎盘合成、代谢、运输及交换等功能障碍，胎儿不易再继续生长发育。 　　（3）胎儿生长受限小样儿可与过期妊娠共存，后者更增加胎儿的危险性，约1／3过期妊娠死产儿为生长受限小样儿。 　　（四）诊断 　　应正确计算预产期并确定胎盘功能是否异常。 　　（五）对母儿的影响 　　（六）处理 　　应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度综合分析，选择恰当的分娩方式。 　　1.终止妊娠指征①宫颈条件成熟（Bishop评分7分）；②胎儿体重≥g或胎儿生长受限；③12小时内胎动10次或NST为无反应型，OCT阳性或可疑；④尿E／C比值持续低值；⑤羊水过少（羊水暗区3cm）和（或）羊水粪染；⑥并发重度子痫前期或子痫。 　　2.引产适用于宫颈条件成熟；Bishop评分7分。胎头已衔接，行人工破膜，破膜后静脉滴注缩宫素。宫颈条件未成熟用促宫颈成熟药物，如普拉睾酮，也可用缩宫素引产。羊水Ⅲ度污染，要求阴道分娩在胎肩娩出前，用负压吸管或吸痰管吸净胎儿鼻咽部黏液。 　　3.剖宫产出现胎盘功能减退或胎儿窘迫征象，均应行剖宫产尽快结束分娩。剖宫产指征有：①引产失败；②产程长，胎先露部下降不满意；③产程中出现胎儿窘迫征象；④头盆不称；⑤巨大儿；⑥臀先露伴骨盆轻度狭窄；⑦高龄初产妇；⑧破膜后，羊水少、黏稠、粪染；⑨同时存在妊娠合并症及并发症，如糖尿病、慢性肾炎、重度子痫前期等。

第四节　异位妊娠

　　受精卵在子宫体腔以外着床。 　　输卵管最常见 　　（一）病因输卵管炎症时异位妊娠的主要病因。 　　（二）病理 　　1.输卵管妊娠的变化与结局 　　2.子宫的变化 　　（三）临床表现 　　A.症状 　　1.停经：20%-30%无停经史流产，未破裂：一侧下腹隐痛，酸胀感

破裂：一侧下腹撕裂样疼痛

持续性出血：持续性疼痛 　　2.腹痛 　　3.阴道流血：胚胎死亡，不超过月经量　4.晕厥与休克与阴道流血量不成正比

内出血积于后穹窿：欲大便

内出血较少：下腹痛

内出血较多：全腹痛

内出血更多：肩胛骨痛 　　5.腹部包块 　　B.体征 　　1.一般情况：T、P、B

急腹症

2.腹部检查移动性浊音（+）内出血＞ml

下腹包块

阴道着色

3.盆腔检查后穹窿饱满触痛，宫颈举痛，摇摆痛

一侧附件包块，触痛明显

　　（四）诊断 　　后穹隆穿刺 　　2.HCG测定 　　3.超声诊断 　　4.子宫内膜病理检查 　　超声诊断 　　超声诊断 　　5.腹腔镜检查 　　金标准 　　（五）鉴别诊断要点 　　流产：早期异位妊娠最易与流产相混淆， 　　有时尚需与宫内妊娠鉴别。 　　黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混淆。 　　急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性 　　盆腔炎 　　卵巢囊肿蒂扭转 　　急性阑尾炎 　　其它急腹症：如急性胃肠炎等 　　（六）治疗

1.手术治疗根治手术

保守手术

腹腔镜手术

2.药物治疗化学药物

中药

　　3.期待疗法 　　重点：抢救休克 　　例题：输卵管妊娠典型的临床症状为（　） 　　A.痛经、阴道流血 　　B.腹痛、阴道流血、发热 　　C.停经、腹痛、阴道流血 　　D.腹痛、阴道流血、恶心 　　E.腹痛、阴道流血、晕厥

　　『正确答案』C

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