女性生殖系统第五章孕期监护与孕期保健讲义

第一节　围生医学概念

　　围生医学又称围产医学，是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健，对降低围生期母儿死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康具有重要意义。围生期是指产前、产时和产后的一段时期，经历妊娠期、分娩期和产褥期3阶段。 　　国际上对围生期的规定有4种；①围生期Ⅰ：从妊娠满28周（即胎儿体重≥10O0g或身长≥35cm）至产后1周。②围生期Ⅱ：从妊娠满20周（即胎儿体重≥g或身长≥25cm）至产后4周。③围生期Ⅲ：从妊娠满28周至产后4周。④围生期Ⅳ：从胚胎形成至产后1周。我国采用围生期Ⅰ计算围生期死亡率。 　　

第二节　孕妇监护

　　（一）产前检查的时间 　　首次产前检查时间从确诊早孕时开始。于妊娠20～36周为每4周检查1次，妊娠36周以后每周检查1次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周进行产前检查9次。高危孕妇应酌情增加产前检查次数。 　　（二）首次产前检查 　　应详细询问病史，进行系统的全身检查、产科检查和必要的辅助检查。 　　1.病史 　　（1）年龄：年龄过小容易发生难产；35岁以上初孕妇易并发子痫前期等。 　　（2）职业：孕妇接触有毒物质应检测血常规和肝功能。 　　（3）推算预产期：按末次月经第1日算起，月份减3或加9，日数加7。若孕妇只知农历日期，应先换算成公历再推算预产期。实际分娩日期与推算的预产期可能相差1～2周。若孕妇记不清末次月经日期或哺乳期尚无月经而受孕者，可根据早孕反应开始出现时间、胎动开始时间、手测宫底高度、尺测子宫长度加以估计。 　　1、3、5、7、8、10、12（腊）三十一天永不差 　　2.全身检查注意步态及身高，身材矮小（cm）常伴有骨盆狭窄；测量血压，正常血压不应超过／90mmHg；妊娠晚期仅踝部或小腿下部水肿，经休息后能消退，不属于异常；妊娠晚期每周体重增加不应超过g，超过多有水肿或隐性水肿。 　　3.产科检查包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查和肛诊。 　　（1）腹部检查 　　1）视诊：注意腹部形状和大小，腹部有无手术瘢痕及水肿等。 　　2）触诊：先用软尺测子宫长度及腹围值，子宫长度是指从宫底到耻骨联合上端的距离，腹围值是指绕脐一周的数值。随后进行四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。 　　 　　易考部分 　　3）听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。头在上就在脐上听，头在下就在脐下听下；左就左边听，右就右边听。 　　①枕先露时，胎心在脐右（左）下方； 　　②臀先露时，胎心在脐右（左）上方； 　　③肩先露时，胎心在靠近脐部下方听得最清楚。 　　（2）骨盆测量：分为骨盆外测量和骨盆内测量2种： 　　骨盆测量 　　骨盆外测量 　　髂棘间径 　　髂嵴间径 　　骶耻外径 　　坐骨结节间径或称出口横径 　　出口后矢状径 　　耻骨弓角度 　　骨盆内测量 　　对角径 　　坐骨棘间径 　　坐骨切迹宽度 　　髂棘间径 　　Interspinaldiameter（IS） 　　孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm 　　 　　髂嵴间径 　　Intercristaldiameter（IC） 　　孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm 　　骶耻外径 　　Externalconjugate（EC） 　　第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-2Ocm 　　 　　坐骨结节间径或称出口横径 　　Transverseoutlet 　　两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm 　　 　　耻骨弓角度 　　Angleofpubicarch 　　 　　正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度

骨盆外测量

正常（cm）

意义

髂棘间径

23～26

间接推测骨盆上口横径长度

髂嵴间径

25～28

间接推测骨盆上口横径长度

骶耻外径

18～20

间接推测骨盆上口前后径长度

坐骨结节间径

8.5～9.5

出口横径，如＜8cm，应加测出口后矢状径

出口后矢状径

8～9

与坐骨结节间径之和＞15cm时，表示骨盆出口无明显狭窄

耻骨弓角度

90°

骨盆出口横径的宽度，如小于80°为不正常

　　3.骨盆内测量：适用于骨盆外测量有狭窄者。以24～26周阴道松软时测量为宜。

骨盆内测量

正常值（cm）

意义

对角径

12.5～13

减去1.5～2cm为骨盆入口前后径长度，称真结合径。

坐骨棘间径

10

真骨盆中部的横径

坐骨切迹宽度

5.5～6.0

中骨盆后矢状径

　　2）骨盆内测量 　　对角径：为骶岬上缘中点至耻骨联合下缘的距离，正常值12.5～13cm，此值减去1.5～2cm为骨盆入口前后径长度，称真结合径，正常值11cm。测量时阴道内的中指指尖触不到骶岬上缘，表示对角径12.5cm。测量时期以妊娠24～36周、阴道较松软时进行为宜。 　　坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值1Ocm。 　　坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。能容纳3横指（5.5～6cm）为正常，否则为中骨盆狭窄。 　　对角径 　　为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5-13cm，此值减去1.5-2m为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。 　　 　　坐骨棘间径 　　Interspinousdiameter 　　 　　两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm 　　出口后矢状径 　　Posteriorsagitaldiameterofoutlet 　　 　　坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8-9cm 　　产道异常 　　产道异常包括骨产道异常及软产道异常，以骨产道异常多见，产道异常使胎儿娩出受阻。骨盆径线过短或形态异常，使骨盆腔小于胎先露可通过限度，阻碍胎先露下降，影响产程进展，称狭窄骨盆。

第三节　孕妇管理

　　（一）孕产期系统保健的三级管理 　　对孕产妇开展系统管理，为的是做到医疗与预防能紧密结合，加强产科工作的系统性以保证质量，并使有限的人力物力发挥更大的社会效益和经济效益。如今，医院三级分工（市、区、街道）和妇幼保健机构三级分工（市、区、基层卫生院），在农村也开展了三级分工（县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员），实行孕产妇划片分级分工，并健全相互间挂钩、转诊等制度，及早发现高医院进行监护处理。 　　（二）孕产妇系统保健手册 　　建立孕产妇系统保健手册制度，为的是加强管理，提高防治质量，降低“三率”（降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率）。保健手册需从确诊早孕时开始建册，系统管理直至产褥期结束（产后满6周）。手册应记录每次产前检查时的结果及处理情况，在医院住院分娩时必须交出保健手册，出院时需将住院分娩及产后母婴情况填写完整后将手册交还给产妇，由产妇交至居住的基层医疗保健组织，以便进行产后访视（共3次，出院3日内、产后14日、28日），访视结束将保健手册汇交至县、区妇幼保健所进行详细的统计分析。 　　（三）高危妊娠进行筛查、监护和管理 　　通过系统的产前检查，尽早筛查出具有高危因素的孕妇，及早给予诊治，以不断提高高危妊娠管理的“三率”（高危妊娠检出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率），这是降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率的重要手段。高危孕妇应于妊娠32-34周开始评估胎儿健康状况；合并严重并发症孕妇应于妊娠26-28周开始监测。　

第四节　胎儿监护

　　胎儿的监护，包括胎儿宫内情况的监护、胎盘功能检查。 　　（一）胎儿宫内状况的监护 　　1.妊娠早期行妇科检查确定子宫大小及是否与孕周相符，B型超声检查最早在妊娠第5周见到妊娠囊；超声多普勒法最早在妊娠第7周能探测到胎心音。 　　2.妊娠中期借助手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，判断胎儿大小及是否与孕周相符；胎头双顶径值从妊娠22周起每周增加0.22cm；于妊娠20、24、28周监测胎心率。 　　3.妊娠晚期 　　（1）定期产前检查：手测宫底高度或尺测子宫长度和腹围，胎动计数，胎心监测。B型超声检查测胎头双顶径值，并判定胎位及胎盘位置、胎盘成熟度。 　　（2）胎动计数：胎动计数30次／12小时为正常。10次／12小时提示胎儿缺氧。胎动可通过孕妇自测或B型超声检查监测。确定胎儿安危最简便而准确的方法是答案： 　　（3）胎儿影像学监测及血流动力学监测。 　　1）胎儿影像学监测：B型超声 　　2）血流动力学监测： 　　（4）胎儿电子监护： 　　1）胎心率的监测 　　①胎心率基线 　　②一过性胎心率变化 　　①胎心率基线 　　 　　胎心率（FHR）基线 　　无胎动、无胎动、无宫缩影响时，10分钟以上FHR的平均值。 　　心搏次数：心动过速（FHRbpm） 　　心动过缓（FHRbpm） 　　FHR变异：指FHR有小的周期性波动。 　　摆动振幅：心率有一定的波动， 　　范围正常为10-25bpm， 　　摆动频率：1分钟内波动的次数，正常≥6次。 　　基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失。 　　②一过性胎心率变化 　　加速：是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续15秒，这是胎儿良好的表现 　　减速：是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，可分为3种： 　　早期减速 　　变异减速 　　晚期减速 　　2）预测胎儿宫内储备能力 　　1.无应激试验（NST）： 　　正常：至少有3次以上胎动伴胎心率加速l5bpm，持续时间15秒； 　　异常：胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎动时无胎心率加速 　　2.缩宫素激惹试验（OCT）：缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪录胎心率的变化。用0.05%浓度的缩宫素静点/8滴/分钟OCT阳性：多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动后无FHR增快。OCT阴性：胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚期减速。 　　3.胎儿生物物理监测 　　早期减速——胎头受压 　　 　　变异减速——脐带受压 　　 　　晚期减速——胎儿窘迫 　　 　　A.胎儿状况良好 　　B.宫缩时胎头受压 　　C.胎儿受镇静药物影响 　　D.宫缩时脐带受压兴奋迷走神经 　　E.胎儿缺氧 　　1.胎心减速出现在宫缩高峰后，下降慢，持续时间长。恢复慢，提示

　　『正确答案』E

　　2.胎心减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大，恢复也迅速，提示

　　『正确答案』D

　　A.早期减速 　　B.晚期减速 　　C.变异减速 　　D.基线胎心率有变异 　　E.周期性胎心率加速 　　3.疑有脐带受压或脐带绕颈，胎儿电子监护时可能出现

　　『正确答案』C

　　4.过期妊娠，B型超声提示羊水过少，胎儿电子监护时可能出现

　　『正确答案』B

　　初产妇，24岁，妊娠39周临产，产程进展顺利，枕左前位，S=0，胎心监护突然出现变异减速，胎心70次/分且持续50秒，本例胎心减慢最可能的原因为 　　A.胎盘早剥 　　B.脐带受压 　　C.胎头受压 　　D.胎盘功能减退 　　E.慢性胎儿窘迫

　　『正确答案』B

　　Manning评分

项目

2分（正常）

0分异常

无应激实验（20分钟）

≥2次胎动伴胎心音加重≥15bpm,持续≥15秒

＜2次胎动；胎心加速＜15bpm，持续＜15秒

胎儿呼吸运动（30分钟）

≥1次，持续≥30秒

无；或持续＜30秒

胎动（30分钟）

≥3次躯干和肢体活动（连续出现1次）

≤2次躯干和肢体活动；无活动肢体完全伸展

肌张力

≥1次躯干和肢体伸展复屈，手指摊开合拢

无活动；肢体完全伸展；伸展缓慢，部分复屈

羊水量

羊水暗区垂直直径≥2cm

无；或最大暗区垂直直径＜2cm

　　提示胎儿缺氧 　　胎心率 　　①＞次/分； 　　②＜次/分； 　　③基线变异≤5次/分； 　　④晚期减速； 　　⑤胎儿生物物理评分＜3分 　　（二）胎儿成熟度检查 　　1.羊水卵磷脂／鞘磷脂（L／S）比值该值2，提示胎儿肺成熟。 　　2.羊水泡沫试验或振荡试验是一种快速而简便测定羊水中表面活性物质的试验。若两管液面均有完整泡沫环，提示胎儿肺成熟。 　　3.羊水肌酐值该值≥.8／μmol／L，提示胎儿肾成熟。 　　4.羊水胆红素类物质用△OD测该值0.02，提示胎儿肝成熟。 　　5.羊水淀粉酶值碘显色法测该值≥U／L，提示胎儿唾液腺成熟。 　　6.羊水含脂肪细胞出现率该值达20%，提示胎儿皮肤成熟。 　　检查羊水以下指标 　　A.卵磷脂／鞘磷脂比值 　　B.淀粉酶值 　　C.胆红素类物质 　　D.含脂肪细胞出现率 　　E.肌酐值 　　1.反映胎儿肺成熟度的是

　　『正确答案』A

　　2.反映胎儿肾成熟度的是

　　『正确答案』E

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